현학적인 글은 아닙니다.

 

 

 

 

1. 의료대란, 사실 별 거 없어요

 

의료대란이 난리라고들 하지만, 사실 별 거 없어요. 왜냐하면, 이건 그냥 시장의 자연스러운 결과거든요.

 

1) 시장에서 후생을 결정하는 핵심 요소: 가격과 거래량

 

어떤 시장에서든 소비자 후생은 가격과 거래량으로 결정돼요. 예를 들어, 커피 시장을 볼까요? 사람들이 커피를 얼마나 많이 사고 파느냐, 그리고 그 가격이 어떻게 책정되느냐가 소비자 만족도를 결정하죠.

 

의료 시장도 똑같아요. 가격이 낮다고 무조건 좋은 게 아니고, 거래량까지 고려해야 후생을 판단할 수 있어요. 소비자가 기꺼이 지불하려는 가격보다 낮고, 공급자의 한계비용보다는 높은 선에서 거래가 활발하게 일어나야 최적의 상태예요.

 

2) 좋은 의료 시스템이란?

 

의사의 상대적 소득이 높은 나라가 좋은 나라일까요? 아니면 낮은 나라가 좋은 나라일까요? 사실 답은 단순해요. 양질의 의료를 값싸고 쉽게 받을 수 있는 나라가 좋은 나라예요.

 

그런 의미에서 한국은 꽤 좋은 나라였어요. 국민건강보험 덕분에 양질의 의료를 싸고 편하게 이용할 수 있었죠. 그래서 국민건강보험이 한국인의 자랑이었고, 그걸 악용하는 사람들에 대한 반감이 있었던 것도 자연스러운 일이에요.

 

그렇다고 비보험 의료행위가 무조건 비싼 것도 아니에요. 비보험 진료를 한다고 해서 터무니없이 비싸진 않죠. 그런데도 의사들은 왜 돈을 잘 벌까요?

 

리베이트를 국세청에 신고하고 받는 건 아닐 테니, 결국 1인당 의료 서비스를 많이 제공한다는 뜻이에요. 우리는 이걸 '노동 생산성이 높다'라고 부르기로 했어요. 

 

3) 국민건강보험의 구조: ‘패키지 딜’

 

국민건강보험은 본질적으로 패키지 딜이에요.

 

필수 의료행위의 가격을 낮게 책정할게요.

 

대신 보험이 안 되는 나머지 의료행위에서 보충하세요.

 

즉, 비필수 의료를 소비하는 사람들이 필수 의료를 소비하는 사람들을 보조하는 구조였어요. 이 방식은 처음엔 잘 작동했어요.

 

4) 하지만 두 가지 문제가 생겼어요.

 

1. 체리피킹 문제

병원들이 보험 진료를 기피하고, 비보험 진료에 주력하는 경향이 생겼어요.

 

2. 정부의 개입 확대

원래 공무원과 교원만 대상으로 했던 건강보험이 점점 확대되더니, 결국 전국민 대상으로 바뀌었어요. 매 정부마다 건보 적용 범위를 늘렸죠.

 

문제는, 처음엔 "국민 여러분! 저희가 혜택을 더 드립니다!"라고 홍보했지만, 나중에 가서 "이거 돈이 너무 많이 드는데?" 하면서 각종 제한을 걸었다는 거예요. 결국, 어떤 기준을 충족하지 못하면 보험에서 돈을 안 주는 상황이 됐어요.

 

더 큰 문제는 건강보험이 보장하는 영역이 한 번 정해지면, 이제 그 서비스는 사실상 반드시 건강보험으로만 받아야 한다는 점이에요. 예를 들어, "웃돈 줄 테니 이거 검사합시다"라는 게 거의 불가능해졌어요.

 

5) 가격 통제의 결과

 

가격을 통제하면 어떻게 될까요?

 

과거에는 비싸더라도 돈을 주면 받을 수 있었던 의료 서비스가, 이제는 돈을 주고서도 받을 수 없는 상황이 생겨요. 결국, 저렴한 보험 진료와 비보험 진료를 적절히 섞어서 운영하는 기존의 균형이 깨지게 됐어요.

 

이렇게 되면 어떻게 될까요?

 

체리피킹이 더 심해져요.

 

결국 보험 진료를 원하는 환자들은 병원을 찾기 어려워져요.

 

그 결과, 환자가 피부과에 갔는데도 피부질환 치료를 안 해준다고 돌려보내는 일이 벌어지는 거예요.

 

6) 현재 의료 사태: ‘빨리감기 버튼’을 누른 것뿐

 

지금 벌어지는 의료대란도 사실 유별난 현상이 아니에요. 원래부터 숙련 노동에 대한 적절한 보상이 없었기 때문에, 시간이 지나면 숙련된 의료진은 점점 줄고, 결국 숙련도가 떨어지는 노동자들만 남게 될 거였어요.

 

지불과 가격 구조상, 이런 과정은 어차피 중장기적으로 진행될 게 확실했어요. 이번 사태는 그냥 그 과정을 ‘빨리감기’ 해서 앞당긴 것뿐이에요.

 

패키지 딜을 유지하려면, 싼 서비스는 늘리더라도 비싼 서비스의 비중을 유지해야 해요. 그런데 싼 건 늘리고, 비싼 건 줄이고, 가격까지 깎으면, 이 시스템이 유지될 수 있을까요?

 

7) 건강보험의 가격 구조

 

건강보험은 ‘행위별 수가제’라고 하지만, 사실상 행위별 수가제가 아니에요.

 

행위별로 심사는 하지만, 전체 지출 총액은 고정돼 있어요.

 

즉, 행위별 수가제와 총액계약제 중 건강보험공단에 유리한 방식만 선택적으로 조합한 제도예요.

 

지출 총액은 매년 건강보험공단 재정위원회에서 정해요. 여기에 의사는 단 한 명도 없어요.

 

위원회 멤버라고 해봐야 ‘공익위원’, ‘노동계 대표’ 이런 식인데, 사실상 보건복지부에서 지정하는 사람들이에요. 의사들은 나중에 총액을 어떻게 나눠 먹을지 정할 때만 끼어들어요. 법적으로도 그렇게 정해져 있어요.

 

그래서 건강보험 지출 증가율은 거의 매년 물가상승률과 비슷하거나 오히려 더 낮았어요. 이게 바로 한국 의료 시스템이 유지되는 방식이에요.

 

8) 임대료 상한제와의 공통점

 

결론적으로, 사람들은 "의사들 너네가 어디 가겠어?"라는 태도로 의료비를 계속 깎으려고 했어요.

 

단기적으로는 그게 가능했지만, 장기적으로는 결국 불가능한 일이었죠. 그래서 지금 의료 시스템이 한계에 도달한 거예요.

 

이 과정은 사실 임대료 상한제와 놀랍도록 비슷해요. 단기적으로는 임대인들이 끌려가겠지만, 결국 시간이 지나면 집을 내놓지 않게 되죠.

 

지금 의대 증원 문제도 마찬가지예요. "그래봤자 너네가 미국 가겠어? 어차피 복지부 추천서 없으면 못 가"라는 마인드지만, 단기적으로는 맞아도 장기적으로는 아니에요.

 

9) 본질은 선택과 책임의 문제

 

지금 의료대란이 안 풀리는 이유는 단순해요. 경제학적으로 답은 정해져 있는데, 사람들은 그 정답을 택하고 싶어 하지 않아요.

 

왜냐하면, 자기 선택에 대한 책임을 지고 싶지 않기 때문이에요. 그래서 계속해서 의사 소득 같은 주변적인 문제를 물고 늘어지면서, 본질적인 문제를 직시하지 않으려고 해요.

 

결국 중요한 건, 국가가 자기 국민의 건강에 얼마를 지불할 의향이 있는지, 그리고 국민이 자기 건강과 타인의 건강에 대해 얼마나 가치를 매길 것인지예요. 그런데 이 질문을 정면으로 바라보길 원하지 않는 거죠.

 

2. 자유주의와 애국보수, 그리고 정치적 현실

 

자유주의자들이 소위 ‘애국보수’와 거리를 두고 싶어 하는 건 이해할 만해요. 하지만 현실 정치에서 영향력을 발휘하려면 애국보수와 완전히 단절할 수 없어요. 정치적 세력은 혼자서 존재할 수 없고, 결국 연대와 타협이 필요하니까요.

 

1) 자유주의를 극단으로 치닫지 않게 하는 장치

 

인간은 원래 문제를 발견했을 때 어떻게든 해결해야 한다는, ‘무언가를 해야 한다’는 충동(the need to do something)을 가지고 있어요. 이 충동이 자유주의가 극단적으로 흐르는 걸 막아주는 일종의 안전장치 역할을 해요.

 

반면, 반자유주의적 이념은 제동장치가 없어요. 자유주의는 개인의 자율성을 강조하지만, 반자유주의적 사고방식은 "더 많은 통제가 필요하다"는 방향으로 끊임없이 나아가려는 경향이 있죠.

 

2) 자유와 통제 사이의 균형, 그리고 변곡점

 

만약 사회가 항상 절제와 분별력을 발휘할 수 있다면, 극단적인 자유주의와 극단적인 반자유주의 사이에서 적절한 균형을 유지할 수 있을 거예요.

 

하지만 문제는 이런 균형이 깨지는 순간이 온다는 거예요. 한 번 과도하게 반자유적인 정책이 시행되면, 반자유주의 이념은 "이건 사실 지금까지 자유가 너무 많았기 때문에 생긴 문제"라는 논리를 내세우며 더 강한 통제를 요구해요. 이렇게 되면 반자유주의적인 흐름이 강화되는 악순환이 시작돼요.

 

y = x^3 그래프에서 x=0에 위치한 공을 생각해보세요. 

 

정치적 프로세스가 저항을 발휘해 이런 흐름을 늦춰 종단속도에 이르게 할 수는 있지만, 근본적인 방향을 되돌리기는 어려워요. 결국 자유주의가 후퇴하는 흐름이 고착화될 가능성이 높아지는 거죠.

 

3) 영국과 미국이 자유주의의 요람이 될 수 있었던 이유

 

사실 영국과 미국이 완벽한 자유주의 국가였던 적은 없어요. 역사적으로도 지금도, 완전한 자유시장과 개인주의가 실현된 적은 없었죠.

 

그럼에도 불구하고 이 나라들이 자유주의를 최대한 유지할 수 있었던 이유는, 일정한 변곡점에서 무한한 추락을 막아줄 경쟁 이념이 존재했기 때문이에요.

 

즉, 자유주의라는 국가 정체성이 단순히 반자유주의적인 흐름을 늦추는 데 그치지 않고, 반대 방향으로 힘을 작용하게 만들었어요. 애국적 충동이 단순히 감정적인 요소로 작용한 게 아니라, 자유를 지키는 힘으로 기능했다는 거죠.

 

y = x^4 + x^3 그래프를 생각해보세요. 

 

4) 자유를 쉽게 얻은 나라들의 문제

 

문제는 이런 국가적 정체성을 갖지 못한 나라들이에요.

 

쉽게 얻은 자유는 마치 손에 쥔 물과 같아요. 손가락 사이로 조금씩 흘러나가면서 결국 사라지고 말죠. 결국 자유주의가 뿌리내리기 위해서는, 단순한 정책이나 제도가 아니라, 자유를 지키려는 사회적 정체성과 경쟁 이념이 필요하다는 거예요.

 

3. 의료 사태를 바라보는 관점을 바꿔야 해요

 

지난 2020년과 2024년에 의사들은 의료 사태를 맞아 단순히 보험 제도나 의료 면허에 관해 정보를 전달하는 데 그치는 경우가 많았어요. 문제의 본질을 정확히 보고, 더 근본적인 방향에서 접근해야 해요.

 

1) 단순히 몰라서 그런 것이 아니에요

 

의료 면허나 보험 제도를 국민에게 자세히 설명하면 해결될까요? 아니에요. 사람들은 단순히 몰라서 이런 문제가 발생한 게 아니거든요.

 

문제의 근본적인 원인은 "좋은 건 다 누리고 싶지만, 그걸 위해 내가 책임을 지기는 싫다"라는 사고방식이에요. 선택은 하고 싶지만, 그 선택이 초래하는 책임은 회피하고 싶다는 거죠.

 

이런 마음가짐이 바뀌지 않는 한, 아무리 정확한 정보를 제공해도 소용없어요. 사람들은 듣고 싶은 것만 듣고, 불편한 진실은 외면하려 해요. 그래서 핵심을 피하고, 끝없이 트집 잡고 핑계를 만들면서 문제를 회피하려고 하죠. 설명이 길어질수록 오히려 더 심해질 거예요.

 

한편으로는, 같은 자유주의를 외치는 사람들도 이중적인 태도를 보이고 있어요. 태평양 한쪽에서는 "국가는 의료 시장에 개입하지 마라"라고 외치면서, 다른 한쪽에서는 "국가가 의료 시스템을 통제해야 한다"며 정반대의 주장을 하기도 해요.

 

2) 원칙이 사라진 나라에서 의료 시스템은 어떻게 작동해야 할까요?

 

정상적인 나라라면 의료 면허 제도를 운영하면서 단일 공보험 체계를 유지하는 게 맞을 수도 있어요.

 

그런데 지금 한국은 그런 나라가 아니잖아요? 의료 제도의 취지도 잊혀지고, 정치적 이해관계와 관료주의에 휘둘리면서 시스템이 변질됐어요. 게다가 도덕적 우월감을 내세우고 싶은 사람들의 수단으로 이용되고 있어요. 이런 상황에서 원칙대로 움직이려 하기보다는, 오히려 시장이 실패하는 걸 감내하는 편이 더 나을 수도 있어요.

 

3) 의료 시스템을 근본적으로 바꾸려면?

 

지금 상황을 해결하려면 단순한 개혁이 아니라, 근본적인 변화가 필요해요. 세 가지를 묶어서 빅딜을 해야 해요.

 

1. 의사 면허 폐지 – 국가 면허가 아닌 민간 자격증으로 전환

 

2. 요양기관 당연지정제 폐지 – 의료보험 시장의 국가 독점을 철폐

 

3. 진료 강제 조항 폐지 – 의료인의 직업 활동 자유 보장

 

즉, 의료 서비스가 시장 원리에 따라 작동하도록 바꾸는 것이 유일한 해결책이에요.

 

4) 의료 사태는 한국인에게 보다 근본적인 질문을 던지고 있어요. 

 

지금까지 한국 사회에서 "해줘", "아몰랑" 식의 태도가 계속해서 사회 시스템을 좀먹어 왔어요. 예를 들어, 부동산, 주택, 국토 개발 같은 분야에서 이런 사고방식이 만연했어요. 그런데 여기에 거의 유일하게 제동을 건 집단이 의사인 거에요.

 

보통 이런 역할은 경제학자들이 해야 하는데, 한국에서는 경제학자들마저도 시장 논리를 지키려 하기보다는 대중의 감정과 흐름에 동화되어 함께 움직이고 있어요.

 

이번 사태가 아무 일 없이 넘어가 버리면, 다음에는 이 문제를 다시 깨닫고 바로잡을 기회가 올지조차 알 수 없어요. 시간이 지날수록 시스템은 점점 더 되돌리기 어려운 방향으로 굳어질 거예요.

 

y = x^3 그래프에서처럼요. 

 

6. ‘이창용 신드롬’이 우려되는 이유

 

현 한국은행 총재인 이창용 씨는 꽤 독특한 인물이에요. 역대 한국은행 총재 중 이렇게까지 언론에 자주 오르내리고, 사람들 입에 오르내린 사례가 있었을까요? 본인도 전임 총재들보다 훨씬 적극적으로 행동하고, 더 과감한 발언을 한다는 걸 인정하는 듯해요.

 

그의 경제 철학이나 통화정책 목표를 직접 논하려는 건 아니에요. 하지만 그가 단순히 한국은행의 역할을 수행하는 데 그치는 것이 아니라, 한국 경제 전반의 운용 방식에 깊이 개입하려 한다는 점은 문제가 될 수 있어요.

 

1) 이창용 씨의 문제는 ‘전체주의적 사고’에 있어요

 

이 말을 들으면 의아할 수도 있어요.

 

"오, 뭐라고요? 국제통화기금(IMF)에서 일했고, 명문대 경제학 교수 출신인 사람이 단지 정책 목표를 이루기 위해 몇 가지 제안을 하는 걸 전체주의 국가의 통제와 비교하겠다고요? 맙소사, 그게 말이 돼요?"

 

네, 물론 이창용 씨는 스탈린이나 모택동과는 거리가 멀어요. 하지만 그럼에도 불구하고, 그가 보여주는 몇 가지 특징은 우려스러워요. 

 

a) 자신이 국민 전체의 일반적이고 최우선적인 이익을 대변한다고 믿어요.

 

b) 그 이익을 실현하는 최선의 방법을 본인이 가장 잘 알고 있다고 생각해요.

 

c) 그 목표를 이루기 위해 타인이 길을 비켜야 하며, 과정에서 발생하는 희생은 정당하다고 여겨요.

 

그런데 문제는, 이창용 씨가 초인이 아니라는 거예요. 세상의 모든 문제를 해결할 수 있는 능력이 있는 것도 아니고, 모든 경제적 변수와 그 결과를 예측할 수도 없어요.

 

2) 선의만으로는 충분하지 않아요

 

그가 진심으로 국가의 발전과 국민의 행복을 걱정하고 있을 가능성은 충분해요. 만약 그가 특별한 권력 없이 가족이나 가까운 친구들과 이런 생각을 공유하는 수준이라면 문제가 되지 않겠죠. 누구나 한 번쯤은 영웅을 꿈꾸며 “나라면 이렇게 할 텐데”라고 생각해 볼 수 있으니까요.

 

하지만 문제는, 그가 단순한 개인이 아니라는 거예요. 한국은행 총재라는 자리는 엄청난 영향력을 행사하는 자리예요. 그렇기 때문에, 개인적인 신념이 아니라 제도적 역할에 집중해야 해요.

 

3) 우주적 정의를 추구하려는 위험한 사고방식

 

이창용 씨의 발언과 행보를 보면, 그는 일종의 ‘우주적 정의’(cosmic justice) 를 실현하려는 사고방식을 가지고 있어 보여요. 본인이 한국은행 총재로서 경제의 균형을 잡고, 더 나아가 한국 경제 전체를 운영하는 데까지 개입해야 한다고 생각하는 듯해요.

 

하지만 한국은행과 총재는 경제 주체 중 하나일 뿐이에요. 수많은 기업, 개인, 투자자, 노동자들이 각각의 정보와 이해관계 속에서 움직이고 있어요.

 

이창용 씨는 설사 자신이 더 큰 정의를 실현하려는 의지와 능력을 모두 갖추었다고 믿고 있더라도, 어디까지나 자신에게 주어진 한정적인 정의를 구현하는 데 집중해야 해요. 그조차도 절대 쉬운 일이 아니겠지만요!

 

4) 경제학을 공부해야 하는 진짜 이유

 

한국은행 총재가 경제학을 깊이 이해하고 있어야 하는 이유는 단순히 통화정책을 다루기 위해서가 아니에요. 더 중요한 이유는, 경제학은 인간이 제약 속에서 최적의 선택을 하는 존재라는 점을 깨닫게 해주기 때문이에요.

 

즉, 한국은행 총재는 가장 어려운 제약 조건 속에서도 최적의 선택을 찾아내는 사람이어야 해요. 다시 말해, 가장 경제학적으로 사고하는 사람(‘economizing’ person)이 그 자리에 있어야 한다는 거죠.

 

5) 한국은행의 독립성은 ‘우주적 정의’를 실현하기 위한 게 아니에요

 

한국은행의 독립성은 특정한 이념을 실현하기 위해 존재하는 게 아니에요. 오히려, 누군가가 ‘우주적 정의’를 실현하려고 할 때 이를 견제하기 위한 절차적 정의(procedural justice)의 장치예요.

 

즉, 중앙은행의 역할은 시장을 초월한 ‘대의(大義)’를 내세우며 경제 전반을 조정하는 게 아니라, 경제 시스템의 기본 원칙을 지키고, 다른 기관들이 정치적 목적이나 과도한 개입을 통해 시장을 왜곡하는 걸 막는 것이에요.

 

이창용 씨가 자신의 역할을 돌아보고, 한국은행이 가진 제도적 역할을 다시금 인식할 필요가 있어요. 중앙은행은 ‘경제를 이끄는 기관’이 아니라, ‘경제가 작동하도록 돕는 기관’이라는 점을 잊지 말아야 해요.

 

6) 우리 모두를 위한 교훈

 

우리는 세상에서 불의와 낭비를 볼 때마다 분노하고, 이를 바로잡고 싶어 해요. 이는 지극히 자연스러운 감정이에요.

 

하지만 우리는 세상의 모든 불의와 낭비를 알아차릴 수도 없고, 설령 알아차린다고 해도 그것들을 모두 해결할 능력이 있는 것도 아니에요.

 

정의와 최선을 추구하는 마음 자체는 중요하지만, 우리는 자신이 책임질 수 있는 범위 내에서만 선을 행하고 거기에 만족할 줄 알아야 해요.

 

선을 행한다는 명분 아래, 타인의 희생을 당연하게 여기기 시작하는 순간—그 순간이 바로 선의가 지옥으로 향하는 길이 되어버리는 때예요.

 

7. 한국 사회에 필요한 건 ‘엔터프라이즈 정신’

 

그동안 도시 경제, 수에즈와 파나마 운하 건설, 마르크스주의와 소련 등 다양한 주제에 대해 글을 써 왔어요. 하지만 그 모든 글을 관통하는 핵심 주제는 단 하나예요.

 

바로, 한국 사회에 부족한 ‘엔터프라이즈 정신(enterprising spirit)’을 불어넣고 싶다는 거예요.

 

‘Enterprising spirit’이라는 개념은 한국어로 정확히 번역하기 어려워요. 흔히 ‘기업가 정신(entrepreneurial spirit)’이라고 번역되긴 하지만, 그 의미가 너무 좁아요. 단순히 사업을 한다는 의미를 넘어, 새로운 기회를 찾고, 도전을 받아들이며, 제약 조건 속에서도 창의적으로 돌파구를 만들어내려는 태도를 의미해요.

 

이런 관점에서 보면, 마르크스주의에 대한 비판도 단순한 이념 논쟁이 아니에요. 마르크스는 물적 자본 자체의 가치를 부정하지 않았어요. 그가 진짜로 거부하고 싶었던 것은 바로 기업가 정신이었죠. 마르크스주의는 다른 무엇도 아닌, 유일하게 기업가 정신만이 예리하고도 완벽히 적출된 사회적 비전이에요. 

 

우리는 종종 “이건 불공평해” 혹은 “이건 제약이 많아서 못 해”라는 생각에 빠지곤 해요. 마치 제약 조건 없이 뭐든지 누릴 수 있어야 한다는 듯이 말이에요.

 

그러다 현실적인 장벽을 만나면 어떻게 될까요? 그 장벽을 넘으려는 대신, 오히려 그 안에 스스로를 가둬버려요. 그리고는 주어진 파이를 어떻게 나눠 가질지만 고민하고, 서로 싸우는 데만 집중해요.

 

하지만 이런 사고방식에서 벗어나야 해요.

 

진정한 엔터프라이즈 정신이란, 새로운 기회를 탐험하고, 그 과정에서 마주하는 제약과 도전을 정면으로 직시하고 받아들이는 태도예요. 장애물이 나타났을 때 오히려 그것을 더 큰 성공의 발판으로 삼으려는 태도죠.

 

이것이야말로 현실적이면서도 진취적이고, 무엇보다 성취지향적인 자세예요. 한국 사회가 앞으로 나아가기 위해서는, 단순한 제도 변화가 아니라 이런 태도의 변화가 필요해요.

 

 

 

현학적인 글은 아닙니다.